医保在“三医联动”改革中起着牵引性和基础性作用，基金流向哪里，医疗医药改革就会跟到哪里。近年来，汉阴县积极发挥医保在“三医”协同发展治理上的引导作用，坚持以参保群众的健康需求为根本出发点，以提升基金使用效益为基本原则，通过扩大医保覆盖范围、深化医保支付方式改革、完善医保基金监管制度、优化卫生健康服务体系，真正将制度优势转变为治理效能，取得了良好效果。基金是医保工作的支撑和基石，没有基金，医疗保险就成了无源之水、无本之木。但随着医保缴费连年上涨、医保政策调整变化等一些实际情况，部分群众不理解、有意见，缴费积极性不高，少数群众甚至有抵触情绪，不愿缴纳、不想缴纳，有的只缴纳老人和小孩的，年轻人不缴纳。“如何调动群众参保积极性，让群众应参尽参，应保尽保，更好为广大群众提供强有力的医疗保障，这是我们每年都要面对的一道考题”。汉阴县医疗保障局局长韩丹说道。近年来，汉阴县坚持“以扩面为重点，以征收为保障”的工作思路，由县政府办牵头，医保、税务、财政、民政、乡村振兴等多个部门协同发力，采取“清单式+责任制+时限制”等方式，扎实推动医保征缴工作落实，全力答好这道医保考题。即“清单式”：将医保征缴任务分解下达到各镇，让大家底子清、任务明，心中有数。“责任制”：压实各镇征缴主体责任，将医保征缴任务纳入县对镇目标责任考核；压实各医疗机构的“一岗双责”，将医保征缴任务完成情况与总额预算相挂钩，倒逼医疗机构不仅要用好，也要收好；压实各村催缴责任，通过多种方式(如院落会、小组会、微信群、入户宣传等)加强医保政策宣传，向群众讲清医疗保险为什么要涨、参保的好处有哪些，帮助他们算清健康账和收入账，引导他们转变观念，从“要我缴”变为“主动缴”。“时限制”：明确医保缴费时限，缴费时限到期后，除特殊群体外系统将自动关闭，无法补缴，也无法享受医保待遇，督促群众应缴早缴。2023年，全县城乡居民医保参保率达到97.46%，职工医保应保尽保、应收尽收，为广大人民群众“病有所医”提供了根本保障。“前两年，每年拨付给我们的医保基金都包不住，医院或多或少都要亏一些。实行总额预算、节余留用和“双打包”以后，促使医院的观念转变了，医务人员的积极性也提高了，大家自觉规范医疗行为，积极主动控费，既为患者治了病，也节约了医保基金，同时也促进了医院的发展，可以说是初步达到了患者、医院、医保三赢的良好局面”。汉阴县人民医院副院长龚家富对笔者欣喜地说道。汉阴县从2020年起，按照“134”工作思路（即：健全一套总额支付制度，强化基金预算、拨付、管理三个重点，规范经办、结算、服务、监管四个流程），在全市率先开展医保基金按人头总额预算的复合型支付制度改革。2022年，整合全县3所公立医院及14所镇卫生院，建立县域医疗健康共同体总院（县人民医院），由县医共体总院负责统筹管理，实现了总院牵头抓总，分院分工担责的良性发展局面。全县城乡居民医保基金由2019年赤字3527.89万元，截至2023年6月底，当期结余6550万元，累计结余26046万元，有效化解了基金透支潜在风险，达到了医保基金“以收定支、收支平衡、略有盈余、封闭运行”的预期目标。2022年，按照“总额控制、分块结算；结余留用、合理超支分担；分期拨付、定期考核和适当调控、奖惩并重”的原则，又在全市率先研究制定了《汉阴县医保基金总额控费结余留用管理办法》，对紧密型县域医共体年度结余资金，全部拨付给医疗机构，原则上按60%的比例用于内部奖励性绩效工资自主分配，剩余资金用于特困患者救助和医疗机构自身发展。引导医疗机构转变发展模式，变“收入”为“成本”，变“被动控费”为“主动控费”。2020—2021年共结余的1197.58万元医保资金全部予以拨付，实现收支结余留用到位，促进了全县医疗卫生事业健康发展。同时，积极加快推进DRG支付方式改革，在全面实施医共体医保基金总额管理的基础上，探索实行医保基金“双打包”制度。以医共体范围内定点医疗机构上年度医保基金结算支付总额，参照前三年医保基金结算支付增长幅度，将职工医保和城乡居民医保基金，整体“打包”给县域内医共体总院，按照以DRG为主的医保支付方式进行年度结算，健全医共体协议管理和运行监测机制，推进协同改革，助力紧密型医共体建设。医保基金是老百姓的看病钱、救命钱，不仅要用好，更要管好。“实行紧密型医共体建设后，在医保基金使用上，我们既要接受总院的日常业务审核和考核，也要接受县医保局的监管，同时还要接受社会的监督，可以说是常态化、全方位、闭环式监管，不仅规范了医疗服务行为，也节约了医保基金，能让更多的患者享受医保报销。”汉阴县涧池镇中心卫生院院长方德春介绍道。汉阴县建立完善了医疗保险稽核管理办法，加强医保基金的预算、分析、控制，实施全流程动态监测预警措施，及时了解和掌握医共体总额支付基金运行情况，总结经验、查找原因、调控政策，把牢医保基金支出进度和基金使用的科学性、合理性。采取“年度+季度+日常+专项”的检查监管模式，常态化对全县定点医药机构开展全覆盖专项检查，严肃查处违纪违法行为。组建医保基金监管“生力军”，聘请31名医保基金监督员，强化社会监督，全方位构建医保基金安全防线。今年以来，已追回医保基金403万元，行政立案处罚3起，向纪检监察部门移送问题线索8条，形成医保基金使用监管强大震慑，确保医保基金安全平稳运行。
通过医保支付方式改革，引导医共体主动推动分级诊疗、促进医疗资源下沉、规范诊疗服务行为，是促进紧密型县域医共体建设的关键所在。实施医保基金总额预算支付方式改革以来，汉阴县各定点医疗机构紧紧围绕“县域医共体不仅是服务共同体，更是利益共同体、管理共同体和责任共同体”的发展理念，通过组建责任医师团队，派驻管理和技术人才，规范双向转诊制度，开展巡回医疗、远程医疗活动，扎实开展医共体对口帮扶，有力提升了基层医疗机构的诊疗水平和服务能力，优化了医疗资源的合理配置，让参保群众就近就地就能享受便捷、优质的基本医疗服务。汉阴县漩涡镇中心卫生院血透室的正式建成投用，就是很好的一个缩影。今年7月，县医供体总院在人口相对集中、交通相对不便的南部山区漩涡镇中心卫生院，从医护人员、医疗技术、设施设备等方面全程帮扶建立血透室，派驻资深医生、护士长期在该院开展血透专业服务，方便漩涡、汉阳两镇20名患者就近透析，既避免患者到县城透析路途往返折腾，又可节省交通、餐饮费用，每年可为透析患者节约交通、餐饮费用近25万元，让老百姓真正享受到了“家门口”式的透析服务。有力推进了医保改革和医疗机构改革相互促进，协同发展。下一步，汉阴县将认真贯彻落实省、市医保改革部署，以助推紧密型医共体建设为基础，以健全DRG付费机制为重点，以创新基金监管方式为关键，进一步优化和完善DRG付费管理规程，探索建立DRG付费监管体系，健全完善“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制，多方位探索医保支付方式改革新路径，推动全县紧密型医共体建设工作取得新成效。
编辑：李西明
编审：余涛 黄琪雅
终审：邹菲
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